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Les femmes du maintien à domicile

Etude des conditions de travail
et des revendications d'un collectif de travailleuses

Lausanne, décembre 2002

Introduction

Nous présentons ici quelques éléments d'information et d'analyse sur les conditions de travail dans le secteur des soins à domicile. Ils permettent de mieux comprendre les revendications du personnel qui assure ces prestations indispensables au fonctionnement de notre vie sociale.

En effet, il est évident que nous ne saurions nous passer des soins à domicile sans consentir des investissements fort lourds dans le développement des structures EMS.

Ce sont des chiffres connus pour 2001:
n 820'100 heures d'aide au ménage et de soins de base,
n 11'833 usagerEs des CMS,
n 720'097 repas à domicile.

Ce sont là des prestations qui iront croissant dans les années à venir étant donné le vieillissement de la population vaudoise.

Les soins à domicile représentent également un important bassin d'emploi. En 2001, 2746 personnes y travaillaient, soit un équivalent de 1326 emplois à plein temps (ETP). Or ce qui frappe quand on examine d'un peu près ce collectif de travail, c'est qu'il se divise en deux blocs, un bloc de personnel qualifié:
n 324 postes infirmiers,
n 40 postes d'assistant social,
n 140 postes d'employéEs de secrétariat,
n 52 postes de responsables,

et un second bloc de collaboratrices (car ce ne sont là que des femmes), soit 2147 personnes, dont les qualifications, les savoirs et les compétences de base sont fort mal voire pas du tout reconnus:
n aides au ménage,
n auxiliaires polyvalentes,
n aides soignantes,
n aides familiales.

La base du travail du CMS repose sur le travail des personnes dont les qualifications sont non seulement les moins reconnues mais qui sont les plus mal payées. Ces femmes sont soumises de surcroît aux conditions de plus grande précarité-flexibilité du travail.

Elles assurent des prestations socialement indispensables qui exigent une meilleure reconnaissance de leur activité et une amélioration de leurs conditions de travail et de salaire. Ces revendications ne sont pas leur seule affaire. Elles intéressent également toutes les personnes soucieuses de justice sociale, les usagerEs et leurs familles, chacunE d'entre nous car nous pouvons toutes et tous avoir besoin à l'avenir des prestations qu'elles assurent.

Pour que puisse s'exprimer cette solidarité avec les travailleuses des CMS, nous lançons une pétition à l'intention du Grand Conseil et du Conseil d'Etat vaudois. Elle reprend de manière systématique les revendications mises au point par un groupe de travailleuses des CMS organisées dans le Syndicat général de la fonction publique (SGFP), organisation membre de notre fédération syndicale SUD.

C'est avec ces collègues, à partir d'un travail d'enquête et de prise de parole sur la réalité de leur activité, que nous avons élaboré le présent document.

Ce travail a été réalisé sur la base de cinq séances plénières du groupe de travail composé de travailleuses des CMS et de quelques membres du secrétariat fédéral de SUD. Un questionnaire a été rempli par une centaine d'employées du secteur du maintien à domicile. Quatre entretiens approfondis ont permis de compléter, d'élargir et de mieux documenter la problématique initiale. Enfin, beaucoup de conversations et d'échanges plus informels mais fort riches ont enrichi cette démarche.

Analyse d'un collectif de travailleuses

Parmi les raisons qui poussèrent les décideurs à choisir le maintien à domicile pour répondre aux besoins des personnes âgée, les économies possibles par rapport à un développement de la. structure EMS, constituèrent un facteur important. On escomptait une réduction des coûts de l'ordre de 30 à 40 % par rapport à la solution EMS.

Ce qu'on a omis de dire à ce moment-là et qu'on continue à dissimuler aujourd'hui, c'est qu'une des bases essentielles de ces économies c'est le recours massif à un travail précaire et à la flexibilité contrainte.

Le choix de la précarité

Le maintien à domicile relève du secteur subventionné donc d'un financement et d'une direction générale de l'Etat mais avec une gestion du personnel qui emprunte largement aux outils et aux démarches de l'économie privée.

Or, dans les CMS, les conditions de travail ont d'emblée été mises sous le signe d'une précarité recherchée, systématiquement construite pour une grande partie du personnel assurant le travail de base. De surcroît, les salaires y sont depuis toujours particulièrement bas. Pour mémoire, des salaires de 18.-francs de l'heure sont courants.

Aujourd'hui encore, malgré les mesures fort limitées d'amélioration des conditions qui devraient entrer en vigueur en 2003, c'est bel et bien d'un bassin d'emploi à bas salaire avec un personnel discriminé qu'il faut parler. Rappelons pour mémoire qu'outre le personnel assurant les prestations de base, ni les infirmières assistantes ni le personnel administratif n'ont bénéficié des mesures de revalorisation salariale accordées à certaines professions de la santé (voir notre annexe avec la listes des professions, leur formation et la classification salariale).

Bas salaires et travail sur appel

Le maintien à domicile fonctionne avec un personnel féminin mal payé et, nous le disions, de surcroît fortement précarisé.

Un chiffre exprime fort bien cette réalité, celui des travailleuses payées à l'heure dont le taux d'activité varie selon les besoins du système. A cette flexibilité contrainte correspond bien entendu une flexibilité salariale. Du travail sur appel, en somme.

Le pourcentage de personnel horaire est très élevé parmi les auxiliaires polyvalentes
n plus de 55 % pour l'Apromad (Couronne lausannoise),
n environ 37 % pour l'Alsmad (Lausanne)

Cette précarité particulièrement forte pour les travailleuses " horaires " touche aussi les mensualisées. D'abord parce que le niveau des salaires est bas partout ensuite parce que l'organisation du travail et ses contraintes sont telles qu'il est impossible de travailler à plein temps. Les employées sont contraintes au temps partiel.

Les limites du jour pour le travail de ménage et les horaires des soins de base, concentrés le matin et un peu en début d'après-midi, empêchent l'établissement d'horaires de travail complets. A cela s'ajoute la difficulté de concevoir des tournées cohérentes, les problèmes liés aux déplacements et aux battements entre les diverses interventions (il a fallu passer d'un délai de 1/4 d'heure à un délai d'une 1/2 heure), une densification de l'activité qui suscite retards et dysfonctionnements.

II faut mentionner aussi que la politique hospitalière privilégiant les hospitalisations courtes entraîne des difficultés dans le travail administratif du maintien à domicile (ouverture et fermeture des dossiers plus fréquentes) qui provoque à son tour des problèmes de planification et, en bout de chaîne, des variations et une précarité accrue du travail et donc du salaire pour le personnel "horaire".

Comment fonctionne le système?

Pour toutes les travailleuses, mensualisées ou horaires, la pénibilité du travail, l'implication que ces interventions supposent, la forte intensité du travail, son organisation même font qu'un 100% est impossible à tenir.

Tout le système fonctionne en exploitant sans vergogne cette précarité qu'il impose. Une rapide enquête auprès d'une centaine de travailleuses des soins à domicile fait pourtant apparaître que leur salaire constitue pour 36% d'entre elles le revenu principal tandis que 61% ne peuvent se passer de leur rémunération pour faire fonctionner le budget familial. En somme, l'Etat via les CMS et leurs associations produit des "woorking poors" ou du moins des salaires au niveau de la plus chiche subsistance.

Une qualification liée au travail féminin et donc non reconnue

Le personnel féminin qui assure les prestations de base du maintien à domicile est considéré dans son immense majorité comme peu ou non qualifié alors qu'en réalité, ces travailleuses ont, bien entendu, des savoirs, des compétences, des qualifications qui proviennent de leur histoire et de leur expérience de femmes.

Le travail des femmes dans la sphère privée, dans la famille, au ménage, n'est guère reconnu. Dérivant d'un partage inégalitaire des tâches, lié aux rôles et aux statuts traditionnellement et autoritairement assignés aux femmes, ce travail, avec les savoirs, les qualifications et les compétences qu'il exige est directement repris et exploité par le maintien à domicile.

Pour tout ce qui concerne la sphère privée et familiale, ce travail est systématiquement décrit comme quelque chose de naturel, voire d'inné. On nie que les femmes, dans le travail familial et ménager acquièrent des qualifications et des savoirs qui en valent d'autres. Il n'est jamais question de les reconnaître et encore moins de les rémunérer. Pour tout dire, il s'agit sans doute de ne pas le reconnaître pour ne pas le rémunérer. Or, c'est bien ce travail riche de savoirs et d'expériences qu'on demande aux femmes des CMS. Nous en voulons pour preuve l'âge de ce personnel. Sur 102 personnes qui ont répondu à un questionnaire,

n 3 avaient moins de 30 ans,
n 15 avaient moins de 40 ans,
n 35 avaient moins de 50 ans,
n 44 avaient moins de 60 ans
n et 5 avaient plus de 60 ans.

La conclusion que l'on peut tirer de ces données est simple. Le personnel du maintien à domicile a une grande expérience de vie, des qualifications et des savoirs dans tout ce qui concerne le "travail familial", un vécu sans lequel les prestations ne pourraient être assurées.

Une véritable formation de vie

Cette véritable formation de vie, accumulée et acquise ailleurs que dans la formation institutionnelle ou le travail qualifié, le système du maintien à domicile ne la reconnaît pas, ne la paie pas, Elle semble aller de soi comme si n'importe qui, indépendamment de son âge, de son expérience de vie, des savoirs ainsi acquis, pouvait assurer ces tâches. Il n'en est rien. Nous en voulons deux preuves. Il n'y a pas d'homme qui travaille dans les prestations de base du maintien à domicile et de surcroît les femmes jeunes y sont très peu nombreuses.

Les divers types de formations mobilisées par le maintien à domicile

Aux demandes d'amélioration salariale, les autorités ont toujours répondu, en refusant de prendre en compte les conditions spécifiques de ce travail, en ignorant délibérément la qualification de base qui le fonde et en exigeant des formations acquises et sanctionnées par le système comme base pour une possible progression salariale.

Il existe donc un noyau de qualifications commun à toutes les personnes qui assurent ce travail qu'elles soient auxiliaires de soins, aides de ménage, auxiliaires polyvalentes, aides familiales.

La tentative de hiérarchiser ce travail sur la base des cours et des formations, permettant ainsi de différencier les salaires et donc de conserver des traitements très bas et des conditions de travail précaires pour la majorité, ne peut dissimuler un fait évident pour qui connaît l'activité du maintien à domicile: le travail, quelles que soient les différentes formations, est le même, les problèmes posés également. Et ce parce que pour l'effectuer, il faut ce savoir acquis préalablement, en dehors des filières institutionnelles de formation.

Aucune des formations requises pour devenir aide soignante ou aide familiale ne donne davantage de responsabilité que celle d'une auxiliaire polyvalente. En dehors de la classification initiale, ces formations ne garantissent ni responsabilités supplémentaires ni avancement.

Les auxiliaires polyvalentes sont formées sur la base d'un cours Croix-rouge tandis que les aides soignantes avaient une formation de 1 année en cours d'emploi ½, avec 5 ans d'expérience requise pour les aides soignantes A.

La formation d'aide soignante B (sans les 5 ans d'expérience préalable) vient d'être remplacée par une formation de 3 ans à plein temps qu'une personne avec charge de famille (la majorité du personnel travaillant en maintien à domicile) ne peut suivre.

La formation d'aide familiale fait l'objet d'un cursus pilote de 3 ans avec les même problèmes que ceux évoqués plus avant.

Les années de pratique accumulées dans le métier, l'expérience acquise antérieurement, la formation initiale liée au travail dans la gestion de la famille et du ménage, rien de tout cela n'est pris en compte alors que nous avons là les principaux éléments de la production des prestations.

Actuellement, le cours de base Croix-rouge, autrefois de 60 heures avec 3 semaines de stage, est porté à 100 heures. Les personnes qui ont suivi le cursus précédent doivent rattraper les 40 heures. Ce cours apporte à n'en pas douter des éléments techniques précieux. Cependant, comme le déclarait une travailleuse: "mais pour ce type de travail, c'est mon expérience de mère de famille qui m'a apporté le plus (éducation des enfants, ménage). C'est typiquement un métier où le vécu et l'expérience de vie sont importants. Il faut de l'assurance et du bon sens. L'expérience des années devrait être mieux valorisée. La connaissance théorique est secondaire."

Or, c'est bien cette qualification de vie, d'expérience que l'employeur public ne veut ni reconnaître ni payer à son juste prix. Est-ce un hasard si cette qualification concerne les femmes?

Quel travail?

A première vue, le rythme de travail dans le maintien à domicile est supportable. Ce sont les infirmières qui évaluent le temps nécessaire et les tâches à faire. Par exemple, pour une semaine, cela peut faire 5 interventions de type ménage, soit 8 à 10 heures environ, et 15 interventions de type soins, pour une auxiliaire à 70%.

Un temps de déplacement de 10 minutes (supprimé dès 2003) entre chaque intervention est compris dans le temps de travail et une pause de 15 minutes, souvent impossible à prendre quand on est chez unE usagerE.

Mais le temps passé à chaque domicile est très variable. Il y a sans cesse des imprévus qui engendrent du retard pour le reste de la plage de travail. Parfois, le temps imparti ne permet pas de tout faire, il faut savoir évaluer, choisir le plus important, décider des priorités.

Très souvent, l'auxiliaire a des responsabilités très significatives : donner les médicament, réagir seule dans la première phase d'une situation si unE usagerE se trouve mal.

Quand les auxiliaires ont affaire à des patientEs très atteints physiquement, elles doivent assumer une situation très difficile (paralysie, difficultés à se mouvoir) en attendant que ces uasgerEs trouvent une place dans un hôpital. Il faut ajouter à cela le nombre croissant de situations psychiatriques.

L'auxiliaire se retrouve seule dans des situations difficiles telles que chutes, décès, agressions de la part des usagerEs, "gestes déplacés". Il y a eu des cas d'agression sur le chemin des interventions lors du travail du soir (entre 17 h 30 et 21 h, obligatoire 1 à 2 fois par semaine).

Selon les périodes, jours de fête ou vacances par exemple, le programme peut être très chargé.

Le niveau d'hygiène des domiciles dans lesquels l'auxiliaire doit intervenir est, parfois, à la limite du supportable. Les travailleuses payées 18.- francs de l'heure, font souvent un travail à un tarif bien moindre que les femmes de ménage et des conditions que celles-ci refuseraient.

Parallèlement, les employeurs demandent une flexibilité et une disponibilité toujours plus grandes. Le travail sur appel n'est pas seulement le fait des travailleuses "horaires" dont le temps d'activité fluctue selon les besoins mais également des "mensualisées" qui doivent prendre une part croissante des fluctuations du travail (maladies, remplacements et réponse à de nouvelles situations notamment).

L'auxiliaire doit être apte à prendre des décisions rapides et cohérentes. Elle doit s'adapter en permanence aux changements des patientEs, aux variations des comportements. Elle doit sans cesse être à l'écoute, faire preuve de tolérance, de discrétion, de respect. Elle doit savoir observer et retransmettre. Et tout cela dans une multitude de situations où elle travaille seule.

Les auxiliaires sont responsables de la proprété et de l'entretien. Elles assurent également des prestations qui correspondent aux soins de base. Elles apportent une aide souvent indispensable à l'exécution des gestes de la vie quotidienne tout en veillant à maintenir la plus grande autonomie du patientE sur ce terrain. Elles exécutent les soins préparés par l'infirmière. Elles font tout cela en créant avec l'usagerE un rapport de confiance qui demeure irremplaçable pour développer le bien-être et le confort des patientEs. La pratique de cette dimension relationnelle, absolument indispensable, demande un effort d'adaptation aux diverses personnes, à leurs différents lieux de vie. L'auxiliaire doit intégrer le milieu socio-culturel où elle est appelée à intervenir.

Sa responsabilité repose sur une autonomie de pratique, sur des capacités évidentes à comprendre, décoder, établir des liens pour faire face à des situations diverses. L'isolement dans le travail de l'auxiliaire est sans doute un des éléments de grande pénibilité d'un métier "dense" et exigeant dans ses activités.

Comme le disait une des travailleuses avec qui nous avons réalisé les entretiens qui ont servi de base à ce dossier: "Pour être plus efficiente dans mon travail, il est nécessaire de développer des compétences pour mieux comprendre la complexité des choses et des processus de travail dans un CMS. Il faut cela principalement pour pallier au manque de réponses à nos interrogations et à nos besoins en matière de relationnel. Les infirmières ont une approche de ces tâches relationnelles dans le cadre de leur formation. Les aides-soignantes n'ont pas ou peu ce type d'approche".

Les infirmières assistantes B et A, relativement nombreuses dans le personnel infirmier du maintien à domicile, méritent une mention particulière. Comme toutes leurs collègues infirmières assistantes, elles n'ont pas bénéficié des reclassifications dans le domaine de la santé. Leur profession va disparaître en 2003. Une passerelle existe pour obtenir un diplôme d'infirmière B, niveau 1 (classe 14-16) mais elle est très contraignante.

Dans certains CMS, cette profession est assimilée aux auxiliaires polyvalentes alors que dans d'autres centres elles assurent un travail fort proche de celui des infirmières. Quel sera leur sort?

Descriptif d'une journée de travail d'une auxiliaire de santé

Disponibilité

Dès 7 heures le matin: 6 heures de travail d'après le contrat
3 à 6 interventions planifiées par matinée au moins
Après-midi: Interventions de 13 à 18 heures
Soir: Interventions dès 17 heures, jusqu'à environ 21 h 30, voire 22 heures

Week-end et jours fériés (au moins un week-end par mois)

Dès 7 heures le matin: 6 heures d'après le contrat
3 à 6 interventions planifiées par matinée au moins
Après-midi: 1 à 4 interventions de courte durée (30 à 45 minutes), entre 13 et 18 heures
Soir: Interventions dès 17 heures, jusqu'à environ 21 h 30, voire 22 heures

Tout ceci avec des fluctuations dans la charge de travail. Des changements de programme durant la matinée sont très fréquents et inévitables (usagerE supplémentaire pour des raisons multiples).

Pénibilité

Craintes
Lundi matin mon souci: comment vais-je trouver M. X qui a beaucoup de peine à gérer sa solitude du week-end? L'a-t-il noyée dans l'alcool? Sera-t-il tombé dans les escaliers, va-t-il baigner dans son sang ou vais-je le trouver carrément dans le coma?

Des intervenants peuvent trouver des personnes décédées à domicile (mort naturelle, suicide, mort violente).
Gestion de fin de vie d'un patient et soutien à sa famille.

Agressions verbales et physiques
Dans certaines situations, l'usagerE, voire son entourage, sont tellement exigeants que cela génère de l'angoisse et de l'appréhension chez les intervenants. Plus personne ne veut aller, et pourtant on n'a pas le choix.
La même chose chez des personnes qui ont des gestes et paroles déplacées. Il faut beaucoup de maîtrise de soi et de la diplomatie.

Je dois soigner Mme. M. m'agresse avec sa canne, tout en m'injuriant parce qu'elle n'est pas d'accord.

Hygiène
En sortant de chez certains usagerEs, on a qu'une seule envie : de se doucher et se changer. Exemple: manque d'hygiène sur la personne, mauvaises odeurs, animaux domestiques mal entretenus, appartement sale avec des cafards, mites et autres bestioles.

Influence sur la vie familiale et sociale
Difficile de faire la coupure après certaines interventions.
Horaires pas toujours compatibles avec la vie familiale (garde des enfants, absence lors des repas et le coucher des petits).

Des améliorations ? Certes mais insuffisantes…
Un certain nombre d'améliorations seront en principe introduites au début 2003.

Améliorations des conditions de travail prévues en 2003

QUELS SONT LES DOMAINES POUR LESQUELS DES AMÉLIORATIONS SONT PRÉVUES?

n L'introduction de la rémunération en temps réel du temps du déplacement entre les clients à domicile, y compris pour le premier et le dernier déplacement.

n L'introduction d'un quart d'heure de pause rémunérée par tranches de quatre heures de travail consécutifs.

n La rémunération en temps réel du travail administratif, selon des règles communes plus précises que celles qui existent actuellement.

n La rétribution des frais selon des règles communes plus précises que celles qui existent actuellement.

n La rémunération des jours fériés pour le personnel avec un contrat horaire.

n Une modification du mode de calcul des annuités pour le personnel avec un contrat horaire (suppression de l'échelle de réduction des annuités).

n Une augmentation des allocations familiales (versement d'un complément par l'employeur) au personnel avec un contrat horaire et éligible pour les allocations familiales.

Des améliorations insuffisantes ne remplacent pas des revendications urgentes

Ces améliorations sont certes importantes mais elles se résument, au fond, à contenir les éléments de précarité et de déréglementation que le système a systématiquement promus.

Pour notre part nous entendons nous situer sur un autre plan. C'est celui d'une amélioration rapide et conséquente des conditions de travail, de salaire et de statut du personnel du maintien à domicile, reposant avant toute chose sur la reconnaissance

n des savoirs de base, des qualifications et des compétences qui permettent ce travail et qui sont apportés de "l'extérieur" et non essentiellement acquis dans celui-ci,
n des contraintes spécifiques de ce travail, de sa pénibilité et de ses responsabilités particulières,
n de son utilité sociale.

Pour toutes ces raisons, la reclassification en 10-12, soit l'équivalent d'un CFC, pour l'ensemble des personnes opérant dans le ménage et les soins de base nous semble être une revendication de base.

Elle correspond à la reconnaissance des qualifications, savoirs de vie, expériences et compétences que ces femmes apportent. Les compléments en formation, indispensables par ailleurs, ne doivent pas servir à précariser et à maintenir dans des bas salaires ce personnel.

En second lieu, l'organisation du travail doit être reprise et reconfigurée pour en finir avec la précarité et son principal vecteur, le statut horaire. Il a été dit et répété que ce travail ne peut être exercé à 100 % dans les conditions actuelles. Il est absolument indispensable que les emplois soient réorganisés de telle manière que les personnes qui les exercent et qui veulent le faire en plein temps puissent y arriver dans des conditions décentes.

Il est urgent enfin de revaloriser les salaires d'un personnel trop longtemps oublié.

Revendications du personnel des CMS

1. Salaire mensuel brut minimum correspondant à 100% de CHF 3'600.- + 13ème salaire ou salaire horaire proportionnel
2. Reconnaissance des compétences et des qualifications
3. Fixation des classes minimales à 10-12 de l'échelle actuelle des salaires de l'Etat de Vaud et + 3 classes pour les autres fonctions
4. Garantie du paiement des annuités sur 12 ans
5. Pleine indexation des salaires
6. 5 semaines de vacances annuelles pour toutes et tous
7. Horaire de travail hebdomadaire de 41,5 heures immédiatement, vers les 40 heures rapidement

Catégories de personnel concernées

a) par la revendication des classes 10-12:
- aides de ménage (act. 5-7)
- auxiliaires polyvalentes (act. 7-9)
- aides soignantes B (act. 8-10)
- aides soignantes A (act. 9-11)
- aides familiales B (act. 9-11)

b) par la revendication de + 3 classes:
- secrétaires
- livreuses de repas
- aides familiales A (act. 11-13)
- infirmières assistantes B (act. 11-13)
- infirmières assistantes A (act. 13-15)